お申し込みフォーム
必須の項目は入力必須項目です。
・ お申し込みの際は、必ず規約をご確認ください。 ・ ドモホルンリンクルをご愛用のお客様へは、商品でのお手当てをご案内しております。 ・ 半角カナや一部旧漢字はお使いいただけません。 ・ ご入力いただいた内容は、SSL暗号化通信により保護されています。安心してご入力ください。
郵便番号(ハイフン無し)
都道府県
市区町村
上記以降の住所をご入力ください。必須
※お電話番号は配達や、ご住所などに不備がある際のご連絡に使用させていただきます。
※メールアドレスに誤りがある、または、受信設定などにより受付完了メールが届かない場合は、お試しセットのお届けができかねます。
※「@saishunkan.co.jp」のドメインからのメールが受信できるよう設定をお願いいたします。
お試しセットをお申し込みの方には、お手入れ方法やキャンペーンなど、お得な情報をメールで配信しております。 ※配信停止はメールやマイページからお手続きいただけます。
任意 興味を持たれた点を教えてください。
お肌の詳しいお悩みをお知らせいただいたお客様には、メールでのアドバイスを差し上げております。
(3つまで)
ニキビや肌荒れでお悩みのお客様へ
お肌のお悩みについて具体的に教えてください。(50文字以内)必須
複数選択された場合、特に気になる悩みを一つお選びください。必須
(化粧品が合わなかったなど)
お肌が敏感なお客様へ
マイページのログイン時に使用するパスワードを設定してください。
以前歩みのゼリー・長白仙参・痛散湯・養生薬湯を申し込みしたことがある方へ
再春館製薬所が運営しているサイト(ドモホルンリンクル・長白仙参・痛散湯・養生薬湯・歩みのゼリー)のログインに必要なメールアドレスとパスワードは共通となっております。 既に当社運営サイトでネット会員登録済みのお客様は、今回設定のメールアドレスとパスワードに変更させていただきます。 今後はこのメールアドレスとパスワードをご使用ください。
無料お試しセットは申込者本人が使用します。 転売、譲渡(ネットオークションやフリマアプリを含みます)は行いません。
転売等が発覚した場合は、調査にかかった費用等を請求させていただきます。