お申し込みフォーム

必須の項目は入力必須項目です。

お申し込みの際は、必ず規約をご確認ください。
半角カナや一部旧漢字はお使いいただけません。
ご入力いただいた内容は、SSL暗号化通信により保護されています。安心してご入力ください。

お客様情報の入力

姓 
名 
せい
めい

郵便番号(ハイフン無し)

※郵便番号入力後「郵便番号から住所を検索」ボタンを押してください。 郵便番号がご不明な方はこちら
(半角数字、ハイフン無し)

※携帯電話のみお持ちの方はこちらの欄に携帯電話番号をご入力ください。

(半角数字、ハイフン無し)

※固定電話と携帯電話をお持ちの方はご入力ください。

現在の痛みの状態についてお聞かせください


どのような時に痛むか、診断名などがあればご入力ください。任意
(199文字以内)

無料試供薬のお申し込み方法について

痛散湯は医薬品です。
私どもでお客様の内科のご病歴や服用中のお薬についてお調べして、痛散湯についてのご案内をさせていただくこともできます。
ご自身で注意事項等をご確認いただくことも可能です。

※2種類ありますので、それぞれ最後までご確認ください。

痛散湯エキス顆粒の添付文章を確認する 痛散湯エキス顆粒の添付文章を確認する 痛散湯(煎じ薬)の添付文章を確認する 痛散湯(煎じ薬)の添付文章を確認する

お体の状態についてお聞かせください


診断名、その症状などをご入力ください。任意

(199文字以内)

「はい」を選ばれた方は薬名をご入力ください。
薬名が不明の場合は薬に記載されている記号などをご入力ください。任意
(199文字以内)
「はい」を選ばれた方は薬名、もしくはどのような症状が出たかをご入力ください。任意
(20文字以内)
降圧剤をご服用の方は服用した時の数値をご入力ください。
上(収縮期) mmHg
下(拡張期) mmHg

お電話を差し上げる希望日と希望時間帯をお聞かせください

痛散湯は医薬品です。
そのため、適正な使用ができるように服用されるご本人様のお体の様子をお伺いした上で、無料試供薬をお送りしています。

メールアドレスとパスワードの設定

メールアドレスとパスワードはマイページへのログインに必要となります。

※迷惑メール設定やドメイン指定受信をご利用されているとメールが届かない場合がありますので、「saishunkan.co.jp」のメールが受信できるよう設定してください。

お間違いないかご確認ください


  • 半角の英字・数字を組合せて8〜12文字で設定してください。
  • 確認のため再度ご入力ください。

試供薬をお申し込みの方には、健康に役立つ情報や再春館製薬所の商品案内などをメールで配信しております。
※配信停止はメールやマイページからお手続きいただけます。